ばん歯科　予診表

記入日　平成年月日

（No.　　　　　　　　　）

かな 氏名 性別 男性/ 女性		生年月日 歳 大正/昭和/平成 年月日	職業 TEL （携帯可）
住所 〒
当院での受診は? 前に来たことがある/ はじめて/ 紹介されて・紹介者

より良い治療をお受け頂くために、現在のあなたの健康状態や診療希望をおたずねします。できるだけ正確にご質問にお答えください。（尚、ご記入頂いた内容の秘密は厳守いたします）

�@ 今日はどうなさいましたか?　複数選択可 歯・歯ぐきが痛い / 虫歯がある / 歯肉が腫れた 詰めた物がとれた / 入れ歯を入れたい / 健診をしたい 歯の清掃をしてほしい / アゴが痛い / 口臭がする 歯並びを治したい その他 �A 今、お痛みですか? 痛くない / 少し痛い / 我慢できないほど痛い �B 歯の治療がこわいですか? 何ともない / こわい �C 現在の健康状態は? 良い / 悪い / 病気にかかっている/ 妊娠中/ 生理中/ 病院に通院している（病名） / その他 �D 現在服用（常用）している薬はありますか? ない/ ある（薬の種類） �E 今まで大きな病気をしたことがありますか? ない / ある（病名） �F 薬に対する副作用は? ない/ ある（くすりの名前と症状） �G アレルギーや特異体質はありますか? ない / ある（症状は） �H 抜歯の経験はありますか?　ある方はその時異常がありましたら教えてください。 ない / ある (異常があった人は症状を �I たばこを喫いますか? 喫わない/ 喫煙している 本/日 / 以前喫っていた 年前まで �J 治療に際してのご希望は？ 痛い所だけ治したい / 相談して決めたい/ 悪いところを全部治したい �K 診療費について 保険の範囲内で / 相談して決めたい / 最適な治療を �L 治療日時のご希望は？ 午前 / 午後 ・ 時頃 / 曜日/ 特になし �M その他、希望がありましたらお書き下さい。(200字程度)

ばん歯科医院

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